何某燕訴復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見(jiàn)書

醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)書

滬長(zhǎng)醫(yī)損鑒  [2017]011號(hào)

上海市長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)   2017年7月17日

一、基本情況

委托人：上海市黃浦區(qū)人民法院

患方：患者姓名：何某燕  性別：女  出生年月：1984年8月  聯(lián)系人及聯(lián)系方式：呂慶喜，虹口區(qū)四川北路1611號(hào)1405室（慕恩律師事務(wù)所

醫(yī)方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)：復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院  聯(lián)系人及聯(lián)系方式：卜某，方斜路419號(hào)

受理時(shí)間：2017年5月5日

鑒定時(shí)間：2017年7月12日

鑒定地點(diǎn)：上海市長(zhǎng)寧區(qū)云霧山路39號(hào)512室

委托鑒定事項(xiàng)：復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱婦產(chǎn)科醫(yī)院）在對(duì)患者何某燕的診療過(guò)程中是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)是否構(gòu)成醫(yī)療損害；若構(gòu)成醫(yī)療損害，其人身醫(yī)療損害等級(jí)和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的責(zé)任程度。

二、爭(zhēng)議要點(diǎn)患方認(rèn)為：

1、醫(yī)方違反手術(shù)操作規(guī)范，沒(méi)有在B超監(jiān)護(hù)下行高危人流術(shù)，導(dǎo)致清宮未盡，而行第二次手術(shù)。且在明知有手術(shù)殘留的情況下，未明確告知并采取有效治療措施。

2、醫(yī)方第二次手術(shù)指證不明確，手術(shù)方式選擇不恰當(dāng)。

3、醫(yī)方術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前檢查不充分。病史書寫不規(guī)范。

醫(yī)方認(rèn)為：

1、醫(yī)方診療過(guò)程規(guī)范，無(wú)不當(dāng)之處。

2、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知清楚、明確、充分。

3、患者再次手術(shù)與其自身疾病有關(guān)。

三、鑒定材料及鑒定過(guò)程說(shuō)明患方提供的有關(guān)材料：

陳述材料(1份）

醫(yī)方提供的有關(guān)材料：

答辯材料(1份）

有關(guān)調(diào)查材料：

法院移交材料：法院卷宗原件(1冊(cè))，醫(yī)療損害司法鑒定委托函原件（1頁(yè)），婦產(chǎn)科醫(yī)院住院病史原件（1冊(cè))，門急診就醫(yī)記錄冊(cè)原件（1冊(cè)）鑒定過(guò)程的說(shuō)明：

2017年5月3日黃浦區(qū)人民法院委托我醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，2017年 5月5日向黃浦區(qū)人民法院發(fā)出受理通知。

因醫(yī)患雙方均未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療鑒定所需的材料，故 于2017年5月15日發(fā)出中止鑒定通知，2017年6月20日各方交齊材料。

2017年6月30日在上海市長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定工作辦公室主 持下，醫(yī)患雙方從上海市長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害技術(shù)鑒定專家?guī)欤▼D 科）中各隨機(jī)抽取2名專家編號(hào)，醫(yī)學(xué)會(huì)隨機(jī)抽取1名專家編號(hào)，共5位專家組成鑒定專家組，候補(bǔ)專家按各自抽簽的順序依次遞補(bǔ)，各方確認(rèn)后簽字。

2017年7月3日通知醫(yī)患雙方鑒定會(huì)正式日期。2017年7月12日組織召開(kāi)鑒定會(huì)。2017年6月30日隨機(jī)抽取的4位正式專家編號(hào)，1位候補(bǔ)編號(hào)專家出席，組成專家鑒定組并推選產(chǎn)生組長(zhǎng)1名。到會(huì)的患方代表3名，醫(yī)方代表3名。首先由醫(yī)學(xué)會(huì)宣讀鑒定會(huì)會(huì)場(chǎng)紀(jì)律，鑒定會(huì)由鑒定專家組組長(zhǎng)主持。經(jīng)過(guò)醫(yī)患雙方陳述、答辯，專家提問(wèn)， 后經(jīng)表決、合議，根據(jù)半數(shù)以上專家鑒定組成員意見(jiàn)形成“不構(gòu)成醫(yī) 療損害”的鑒定意見(jiàn)。專家鑒定組成員在鑒定結(jié)論《專家合議書》上 簽名，并在《醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)書》原稿中說(shuō)明理由，由專家鑒定組 組長(zhǎng)簽發(fā)。

四、診治摘要

2016年4月18日患者因停經(jīng)43天，陰道不規(guī)則出血10天，量多1天入住醫(yī)方。據(jù)現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，周期30天，經(jīng)期 3-4天，量中，無(wú)痛經(jīng)。LMP (末次月經(jīng))：2016-3-6。4月初患者自測(cè)尿HCG ( + )，4月6日見(jiàn)少量陰道出血，腹痛不明顯。4月11日查HCG 14377mIU/m1(參考值<5.00非妊娠（化學(xué)發(fā)光）mIU/m1)，下午3點(diǎn)陰道流血多，急診B超提示：子宮：后位：67*62*53mm;胚囊大小 41*20*15mm，形態(tài)不規(guī)則，部分嵌入剖官產(chǎn)切口處，外緣達(dá)漿膜面， 周圍彩色血流條索狀，急診擬“切口妊娠可能”收住入院?；颊呒韧?有足月剖宮產(chǎn)手術(shù)史。入院?？茩z查：外陰：已婚。陰道：暢，見(jiàn)中 等量血。宮頸：輕糜。宮體：中位，飽滿，形態(tài)規(guī)則，無(wú)壓痛。雙附 件：雙側(cè)附件區(qū)稍增厚，無(wú)壓痛。入院診斷：妊娠相關(guān)疾?。呵锌谌?娠？ RH陰性血。

4月18日患者在局麻下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)。術(shù)后患者 陰道出血較前明顯減少，無(wú)腹痛等不適。4月20日患者行B超監(jiān)護(hù)下 高危人流術(shù)。據(jù)手術(shù)記錄：探查子宮后位，宮腔深8.5cm，B超監(jiān)護(hù)下 負(fù)壓吸宮兩圈，小刮匙輕柔搔刮宮腔一圈，感宮腔較毛糙，術(shù)畢探宮 腔深8 cm,刮出組織約20克，術(shù)后肉眼見(jiàn)絨毛組織，送病理。予口 服頭孢克洛預(yù)防感染，注意腹痛、陰道出血及生命體征。4月21日血 HCG 31270mIU/ml，4 月 25 日血 HCG 3585 tnlU/ml。4 月 26 日病理診 斷：（宮腔妊娠組織）絨毛及蛻膜組織，予出院，囑門診定期隨訪血 HCG及B超。出院診斷：剖宮產(chǎn)切口妊娠，疤痕子宮，RH陰性血。

6月2日患者因人流術(shù)后43天，不規(guī)則陰道出血24天，增多半 天再次入住醫(yī)方。據(jù)住院病史記載：患者出院后隨訪血HCG呈進(jìn)行性 下降。5月9日復(fù)查HCG 783.24mIU/ml, B超提示：宮腔下段混合結(jié) 構(gòu)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，囑予息隱2粒，Bid口服*7天， 患者未醫(yī)囑用藥，間斷服用息隱2周后即有少量陰道流血，色暗紅， 淋漓不盡，5月19日外院查血HCG 287. 7 IU/L，5月23日血HCG 128. 58 mIU/ml，B超示：宮腔下段剖宮產(chǎn)切口處低回聲22*23*13 mm,周邊彩 色血流呈星點(diǎn)狀，外緣距漿膜面3 mm?；颊甙胩烨盁o(wú)誘因下出現(xiàn)陰道 出血量增多，無(wú)腹痛，無(wú)肉樣組織排出。擬“切口妊娠人流術(shù)后殘留 可能”急診入院。入院后予完善相關(guān)檢查后急診行腹腔鏡檢查+剖宮 產(chǎn)切口部位病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù)+廣泛腸粘連分解+診刮術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)：子宮前位，如孕6周大小，形態(tài)規(guī)則，雙側(cè)卵巢輸卵管外觀未見(jiàn) 明顯異常，見(jiàn)多處大網(wǎng)膜與前腹壁、部分結(jié)腸漿膜面大片粘連。子宮 前壁下段原剖宮產(chǎn)切口部位，可見(jiàn)藍(lán)紫色病灶，直徑約4cm，壁極薄，觸之即進(jìn)宮腔。術(shù)中出血100ml。術(shù)后予預(yù)防感染，促進(jìn)子宮收縮等 治療。6月4日拔出引流管，6月7日復(fù)查B-Hcg 1.59 mIU/ml，病理 診斷：（剖宮產(chǎn)切口部位病灶）少量絨毛組織伴壞死退變，（宮腔刮出 物）少量子宮內(nèi)膜增生性改變，6月9日患者治愈出院。出院時(shí)情況： 生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹痛腹脹及陰道出血。

五、分析說(shuō)明

201.6年4月18日患者因急診擬剖宮產(chǎn)疤痕妊娠可能入住醫(yī)方，當(dāng) 日急診行雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，4月20日予行B超監(jiān)護(hù)下高危人 流術(shù)，4月26日出院。6月2日患者因診斷剖宮產(chǎn)疤痕妊娠人流術(shù)后 殘留可能再次入院，即刻行腹腔鏡檢查+剖宮產(chǎn)切口部位病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù)+廣泛腸粘連分解+診刮術(shù)，術(shù)后經(jīng)對(duì)癥治療后于6月9日治 愈出院。

根據(jù)送鑒資料，經(jīng)鑒定專家組現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析認(rèn)為：

1、首次手術(shù)符合診療規(guī)范。根據(jù)患者主訴停經(jīng)43天，陰道不規(guī) 則出血10天，量多1天。患者既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。B超檢查提示： 子宮：后位：67*62*53mm;胚囊大小41*20*15 mm，形態(tài)不規(guī)則，部 分嵌入剖宮產(chǎn)切口處，外緣達(dá)漿膜面，周圍彩色血流條索狀。血HCG 14377mIU/ml,剖宮產(chǎn)疤痕妊娠診斷正確。醫(yī)方先后予以雙側(cè)子宮動(dòng)脈 栓塞+介入治療（MTX200mg),有手術(shù)指證，栓塞術(shù)后48小時(shí)內(nèi)行剖宮 產(chǎn)疤痕妊娠人流術(shù)，醫(yī)方手術(shù)時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)。術(shù)前及出院前醫(yī)方就手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及疾病本身預(yù)后履行了告知義務(wù)，患方知情并簽署了 手術(shù)前知情同意書和異位妊娠患者出院告知書。術(shù)后病理證實(shí)為絨毛 及蛻膜組織，術(shù)后隨訪血HCG亦呈進(jìn)行性下降。

2、再次手術(shù)指證明確，術(shù)式選擇正確?；颊叩诙我蛉肆餍g(shù)后43 天，不規(guī)則陰道出血24天，增多半天再次入院，結(jié)合B超檢查結(jié)果， 診斷剖宮產(chǎn)疤痕妊娠人流術(shù)后殘留可能，在保守治療無(wú)效的情況下， 醫(yī)方予急診行腹腔鏡檢查+剖宮產(chǎn)切口部位病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù)+廣 泛腸粘連分解+診刮術(shù)，醫(yī)方手術(shù)方式選擇正確，符合婦科診療規(guī)范。

3、存在問(wèn)題：（1)醫(yī)方第一次手術(shù)未在B超監(jiān)護(hù)下行高危人流術(shù)， 存在缺陷，但在術(shù)后即時(shí)進(jìn)行了 B超檢查，未發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)疤痕處有穿 孔和其它異常。（2)醫(yī)患溝通欠充分，以至患者家屬對(duì)病情的特殊性 不能完全理解。

4、剖宮產(chǎn)疤痕妊娠人流術(shù)后殘留系目前醫(yī)學(xué)條件下不能完全避免 的并發(fā)癥，與疾?。ㄆ蕦m產(chǎn)疤痕部位妊娠）本身有關(guān)。

綜上，醫(yī)方不承擔(dān)患者人身?yè)p害后果的責(zé)任。

六、鑒定意見(jiàn)

1、本例不屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害。

2、婦產(chǎn)科醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在第一次手術(shù)未在B超監(jiān)護(hù)下行高 危人流術(shù)及醫(yī)患溝通欠充分的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，但此過(guò)錯(cuò)與患者剖宮產(chǎn)疤痕 妊娠人流術(shù)后殘留至再次手術(shù)的狀況無(wú)因果關(guān)系。