【反敗為勝】市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為一級(jí)甲等、對(duì)等責(zé)任

醫(yī)療損害鑒定意見書

滬醫(yī)損鑒[2016] 133號(hào)

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)

2016年9月18日


 

一、基本情況

委托人：上海市黃浦區(qū)人民法院

患方：

患者姓名：姜某某之子 性別：男 出生年月：2014年7月

聯(lián)系人及聯(lián)系方式：呂慶喜

醫(yī)方：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院

聯(lián)系人及聯(lián)系方式：范某某，四川中路109號(hào)

受理時(shí)間：2015年4月17日 鑒定時(shí)間：2016年9月7日 鑒定地點(diǎn)：華亭路44號(hào)

委托鑒定事項(xiàng)：上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院（以下簡稱：黃浦中心醫(yī)院）在對(duì)患者的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯(cuò)，該過錯(cuò)是否構(gòu)成醫(yī)療損害；若構(gòu)成醫(yī)療損害，其人身醫(yī)療損害等級(jí)和醫(yī)療過錯(cuò)的責(zé)任程度。

二、爭議要點(diǎn)

患方認(rèn)為：

1. 臨產(chǎn)前未做B超檢查，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)巨大兒及臍帶脫垂的潛在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)胎兒體重預(yù)估不足，分娩方式判斷錯(cuò)誤。

2.“胎膜自破”實(shí)為醫(yī)方粗暴操作所致。

3. 出現(xiàn)臍帶脫垂后，醫(yī)方未及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)，延誤手術(shù)時(shí)間，最終導(dǎo)致新生兒死亡。

醫(yī)方認(rèn)為：

1.根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、入院后陰道檢查，考慮胎兒為巨大兒可能， 醫(yī)方按產(chǎn)科處理規(guī)范，首先陰道試產(chǎn)，并加強(qiáng)母胎監(jiān)護(hù)。

2.出現(xiàn)臍帶脫垂后，醫(yī)方即刻采取相應(yīng)處理，同時(shí)通知相關(guān)手術(shù)科室，手術(shù)及時(shí)。新生兒出生后積極搶救。

2.臍帶脫垂為少見、后果嚴(yán)重可危及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié) 局難以預(yù)測。

3.醫(yī)方病史完全按照相關(guān)規(guī)定書寫，相關(guān)病情亦對(duì)患者家屬進(jìn)行告知，醫(yī)方醫(yī)療行為符合規(guī)范。

三、鑒定材料及鑒定過程說明 

患方提供的有關(guān)材料：

陳述材料1份

醫(yī)方提供的有關(guān)材料：

答辯材料1份

有關(guān)調(diào)查材料：

1.法院移交材料：委托函原件1張、法院卷宗原件1冊、住院病 案復(fù)印件1冊、光盤(1張)。 鑒定過程的說明：

2015年4月16日上海市黃浦區(qū)人民法院委托上海市醫(yī)學(xué)會(huì)組織 鑒定，2015年4月17日向黃浦區(qū)人民法院發(fā)出受理通知。2015年5 月11日各方交齊材料。

2015年5月26日通知醫(yī)患雙方抽取專家，因醫(yī)患雙方因抽簽學(xué) 科未能達(dá)成一致，故中止鑒定。經(jīng)法院協(xié)調(diào)后，2016年6月21日在 市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定工作辦公室主持下，醫(yī)患雙方從上海市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療 損害技術(shù)鑒定專家?guī)欤óa(chǎn)科、小兒內(nèi)科）中各專業(yè)各隨機(jī)抽取1名專家編號(hào)，醫(yī)學(xué)會(huì)工作人員隨機(jī)抽取1名產(chǎn)科專業(yè)的專家編號(hào)，共5位專家組成鑒定專家組，候補(bǔ)專家按各自抽簽的順序依次遞補(bǔ)，各方確認(rèn)后簽字。

2016年8月25日通知醫(yī)患雙方鑒定會(huì)正式日期。2016年9月7 日組織召開鑒定會(huì)。2016年6月21日隨機(jī)抽取的3位正式編號(hào)、2位 候補(bǔ)編號(hào)專家出席，組成專家鑒定組并推選產(chǎn)生組長1名。到會(huì)的患 方代表2名，醫(yī)方代表3名。首先由醫(yī)學(xué)會(huì)工作人員宣讀鑒定會(huì)會(huì)場紀(jì)律，鑒定會(huì)由鑒定專家組組長主持。經(jīng)過醫(yī)患雙方陳述、答辯，專 家提問后表決、合議，根據(jù)半數(shù)以上專家鑒定組成員意見形成“構(gòu)成 醫(yī)療損害，醫(yī)方承擔(dān)對(duì)等責(zé)任”的鑒定意見。專家鑒定組成員在鑒定結(jié) 論《專家合議書》上簽名，并在《醫(yī)療損害鑒定意見書》原稿中說明 理由，由專家鑒定組組長簽發(fā)。

四、診治摘要

孕婦姜某某孕期在黃浦中心醫(yī)院共產(chǎn)前檢查11次，孕期無高血 壓，頭暈，蛋白尿。胎兒生長曲線正常范圍?；橛罚?-0-1-1, 2007 年足月順產(chǎn)女嬰，出生體重3700克，2009年早孕人流。2014年7月 2日B超：胎兒雙頂徑97_腹徑122mmx109mm，胎盤III級(jí)，羊水指數(shù)150mm,臍動(dòng)脈血流比值1.88,胎心胎動(dòng)好;胎兒頸部臍帶繞頸可能。

2014年7月11日2: 50孕婦因孕38+6周、腹痛2小時(shí)入住醫(yī)方。 ?？茩z查:腹圍105cm，宮髙37cm，ROA，胎心140次/分，先露頭，淺 入盆，胎兒估計(jì)4000土g。骨盆外測量：無異常。肛指檢查：坐骨棘 I°突，坐骨切跡>21/2指，骶凹中弧，尾骨不翹，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)，宮 頸展平，宮口 4cm，先露頭，-1.5,胎膜未破。初步診斷：G3P1,、孕38+6 周，ROA、臨產(chǎn)；臍帶纏繞？巨大兒可能。醫(yī)方予加強(qiáng)胎心胎動(dòng)監(jiān)護(hù)、 觀察產(chǎn)程的進(jìn)展等處理。3:08胎膜未破，宮縮轉(zhuǎn)強(qiáng)30秒/1-2分，質(zhì)中。胎心音一次變異減速達(dá)90次/分，恢復(fù)快。通知兒科醫(yī)生到場。 3:19胎膜破，羊水清，同時(shí)伴有胎心音下降，最低達(dá)60-80次/分。 即刻陰道檢查：宮口 5cm，宮頸較厚，先露-0.5,宮口 4-5點(diǎn)處捫及臍 帶，長約2cm。囑抬高臀部，上推抬頭時(shí)宮縮，宮口擴(kuò)至6cm，先露下降至+0.5cm,臍帶緊夾與宮頸口及胎頭之間，上推抬頭困難，未及臍帶搏動(dòng)。宮縮緩解后上推胎頭至近骨盆入口平面處，可及臍帶搏動(dòng)，弱， 70-80次/分，臍帶又向下延長15cm，回納臍帶同時(shí)告知產(chǎn)婦病情、準(zhǔn) 備剖宮產(chǎn)。3:35向孕婦及家屬告知病情，持續(xù)上推胎頭、回納臍帶， 此時(shí)胎心88次/分。

2014年7月11日3: 40孕婦因G3P1孕38+6周，臍帶脫垂，急性胎兒窘迫，巨大兒可能在局麻+靜脈麻醉下產(chǎn)房內(nèi)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。 ROP位轉(zhuǎn)ROA位娩出一男嬰，重4480g,外觀無畸形。臍帶長62cm， Apgar評(píng)分0分，立即予新生兒復(fù)蘇搶救，予保暖、擺正體位，氣管 插管、人工呼吸、心外按壓、臍靜脈用藥，兒科醫(yī)生協(xié)作搶救。5分 鐘評(píng)分0分，20分鐘評(píng)分3分。新生兒出現(xiàn)皮膚顫動(dòng)，可聞及無規(guī)律 的不自主心跳，并逐漸呈規(guī)律自主心律，皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅，心率120次/分，無自主呼吸，持續(xù)予人工呼吸。產(chǎn)婦胎盤：自然剝離。予催產(chǎn)素 宮體20單位肌注，靜注20單位。查輸卵管、卵巢正常。子宮切口采 用可吸及收線連續(xù)縫合。4: 50手術(shù)結(jié)束，術(shù)中出血250ml,產(chǎn)婦生命 體征平穩(wěn)。術(shù)后予抗炎支持治療。

新生兒出生后2小時(shí)出現(xiàn)自主呼吸，伴鼻翼煽動(dòng)，繼續(xù)人工呼吸。 新生兒逐步恢復(fù)自主呼吸15次/分，逐漸過渡至30次/分。刺激新生 兒反應(yīng)差，無哭聲。6:30撤氣管插管，改頭罩給氧，7: 00新生兒轉(zhuǎn)至兒童醫(yī)院。轉(zhuǎn)院診斷：臍帶脫垂、新生兒重度窒息、急性胎兒窘迫、 巨大兒。7月14日新生兒死亡。死亡原因：新生兒重度窒息、多器官 功能障礙綜合征、新生兒缺氧缺血性腦病、巨大兒、新生兒肺炎、心力衰竭、顱內(nèi)出血、呼吸衰竭。2014年7月18日產(chǎn)婦出院。

五、分析說明

2014年7月11日孕婦因孕38+6周、腹痛2小時(shí)入住醫(yī)方。診斷： 、孕38+6周，ROA、臨產(chǎn)，臍帶纏繞？巨大兒可能。待產(chǎn)過程中發(fā) 生臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫，急診行子宮下段剖宮產(chǎn)，分娩一男嬰， 重4480g，Apgar評(píng)分0-0-3分，新生兒復(fù)蘇搶救后轉(zhuǎn)至外院，7月14 日新生兒死亡。7月18日產(chǎn)婦出院。

根據(jù)送鑒資料、陳述、答辯，專家組分析認(rèn)為：

1.孕婦因孕38+6周、腹痛2小時(shí)入住醫(yī)方，入院時(shí)查骨盆外測量無異常，胎心140次/分，宮口3+cm,胎兒估計(jì)體重4000g，因孕婦為經(jīng)產(chǎn)婦，醫(yī)方經(jīng)孕婦家屬同意后選擇陰道試產(chǎn)符合診療常規(guī)。

2.3:19分胎膜破，無依據(jù)表明為醫(yī)療行為所致。胎膜破后發(fā)生胎心下降、臍帶脫垂，醫(yī)方診斷臍帶脫垂及時(shí)準(zhǔn)確。即刻予上推胎頭， 措施合理，但因?qū)m縮過強(qiáng)，措施無法到位，宮內(nèi)缺氧情況未得到及時(shí)改善。

3.孕婦3: 19發(fā)生臍帶脫垂，3: 40實(shí)施剖宮產(chǎn)，3: 45新生兒娩出 (共26分鐘），期間胎心60-80次/分，無恢復(fù)。醫(yī)方未及時(shí)行剖官產(chǎn)，加重了胎兒缺血缺氧，與新生兒出生后重度窒息，最后死亡有因果關(guān)系。

4.臍帶脫垂系分娩期并發(fā)癥，突發(fā)且難以預(yù)測，一定程度上亦影響新生兒預(yù)后。

六、鑒定意見

1、本例屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害。

2、黃浦中心醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在剖宮產(chǎn)不夠及時(shí)的醫(yī)療過錯(cuò)， 與產(chǎn)婦姜某某之子死亡的人身損害結(jié)果存在因果關(guān)系。

3、參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行)》，產(chǎn)婦姜某某之子的人身醫(yī)療損害等級(jí)為一級(jí)甲等。

4、本例醫(yī)療過錯(cuò)對(duì)醫(yī)方承擔(dān)的責(zé)任程度為對(duì)等責(zé)任。

2016年9月18日