手術(shù)后患者昏迷不醒，醫(yī)方對術(shù)后并發(fā)癥認識不足

無錫中誠司法鑒定所司法鑒定意見書

錫試[2019]醫(yī)鑒字第16號

一、基本情況

委托人：宜興市人民法院

委托事項：1.江蘇省人民醫(yī)院，南京悅?cè)横t(yī)院、宜興九如城康復(fù)醫(yī)院對董某娣的診療行為是否存在過錯;2.若存在過錯，過錯與損害后果之間是否有因果關(guān)系及原因力大小;3.傷殘等級及誤工期、護理期、營養(yǎng)期。

受理日期：2019年11月11日

送鑒資料：1.鑒定委托書;2.宜興市人民醫(yī)院門診病歷1本、電子打印單頁病歷2張、檢驗報告單6張、影像片12張;3.江蘇省人民醫(yī)院住院病案1本及復(fù)印件、光盤2張、影像片13張;4.南京悅?cè)横t(yī)院住院病案2本及復(fù)印件、影像片5張;5.宜興九如城康復(fù)醫(yī)院住院病案2本及復(fù)印件、影像片6張;6.患方陳述及醫(yī)方答辯。

鑒定對象：

患者：董某娣，女，身份證號碼…….

醫(yī)療機構(gòu)：1.江蘇省人民醫(yī)院(以下簡稱“醫(yī)方”);2.南京悅?cè)横t(yī)院;3.宜興九如城康復(fù)醫(yī)院。

二、基本案情及爭議要點

2019年1月26日患者董某娣因發(fā)現(xiàn)腦血管動脈瘤,由宜興市人民醫(yī)院 轉(zhuǎn)入醫(yī)方放射介入科,同年1月29日醫(yī)方行基底動脈尖動脈瘤栓塞術(shù)+右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù),次日上午患者服藥后出現(xiàn)呼吸驟停、意識喪失,經(jīng)醫(yī)方搶救后,轉(zhuǎn)至南京悅?cè)横t(yī)院及宜興九如城康復(fù)醫(yī)院治療,患者意識狀態(tài)無改善、持續(xù)昏迷。董某娣家屬以醫(yī)方、南京悅?cè)横t(yī)院、宜興九如城康復(fù)醫(yī)院 對患者診療過程中存在過錯為由訴至法院,現(xiàn)宜興市人民法院委托本所進行醫(yī)療損害鑒定。

患方認為:1.醫(yī)方未防治血管介入治療的并發(fā)癥;2.患者昏迷原因不明,醫(yī)方抗昏迷治療不規(guī)范、急救延遲、護理失職、用藥失當(dāng)(阿司匹林和吡格雷劑量不足、使用替羅非班缺乏依據(jù))、粘質(zhì)沙雷菌及流感嗜血桿菌是院感、手術(shù)多次加收增加風(fēng)險、支架置入指征不足、術(shù)前未查DSA。3.南京悅?cè)横t(yī)院、宜興九如城康復(fù)醫(yī)院的治療未使患者昏迷好轉(zhuǎn)。

醫(yī)方認為1.患者右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄有支架置入指征,術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌,已充分告知介入治療的風(fēng)險和預(yù)后;2.患者術(shù)后病情變化,醫(yī)方及時查明原因、緊急處理,患者突發(fā)呼吸驟停、意識喪失不排除后循環(huán)小分支栓塞引起局灶性梗死的可能,患者經(jīng)治療后仍昏迷考慮為缺血缺氧后腦損傷。

南京悅?cè)横t(yī)院、宜興九如城康復(fù)醫(yī)院均認為對患者的診療行為無過錯(均書面答辯)(爭議要點是醫(yī)患雙方觀點的概括,鑒定以雙方的陳述、答辯為依據(jù))

三、診治概要

1.董某娣2019年1月26日至2019年2月19日在江蘇省人民醫(yī)院的住院病歷摘要(住院號1019708)：

主訴：發(fā)現(xiàn)基底動脈尖動脈瘤1周?，F(xiàn)病史：患者因乏力于宜興市人民醫(yī)院查頭顱MR及全腦血管造影提示“基底動脈尖動脈瘤”。既往史：既往“高血壓”病史20余年，規(guī)律服藥，血壓控制欠佳，“糖尿病”10余年，服用二甲雙，自述血糖控制可。BP160/94mmlHg，余體格檢查未見明顯異常。初步診斷:基底動脈尖動脈瘤,2型糖尿病,高血壓。

病程記錄摘錄: 2019年1月28日術(shù)前討論:擬行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)。全身肝素化。

2019年1月29日介入治療的手術(shù)知情同意書:3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險①心腦血管意外(心梗、腦梗、腦出血等)頸動脈狹窄有支架置入可能。4.如果患有高血壓、心臟病、糖尿病,以上這些風(fēng)險可能會加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。下方有醫(yī)生、患者、代理人的手寫簽字。

2019年1月29日(9時30分至12時30分):行基底動脈尖動脈瘤栓塞術(shù)、右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù),術(shù)中造影顯示基底動脈尖部寬頸動脈瘤,右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄約50%,擴張后復(fù)查造影殘余狹窄約20%。返回病房時間12時20分(?),意識清醒,生命體征正常。18時,患者術(shù)后返回病房后心電監(jiān)護示血壓76/42mmlg,患者神清,言語含糊,左側(cè)肢體乏力,予多巴胺升壓。吸氧狀態(tài)下心電監(jiān)護示氧飽和度降至95%,血氣分析示PH7.3,PO₂69mg,u3.mm/請內(nèi)分泌科會診,予補液、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。告病重。

2019年1月30日9時： 患者神清，呼吸急促，面罩吸氧，左側(cè)肢體乏力，言語含糊。查體：指脈氧86%, BP120/62mmHg 。血氣分析示PH7. 32,PCO₂48mmHg, PO₂43 mmHg ?；颊吆粑ソ?，予胸部CT, 請呼吸科會診。

2019年1月30日11時10分：患者9時35分突發(fā)呼吸驟停，意識喪失，血心電監(jiān)護示指脈氧降至76%, 立即予尼可剎米，吸痰，請呼吸科會診，氣管插管。9時45分氣管插管，吸出黃色粘液約30ml, 10時5分呼吸機輔助通氣， 聯(lián)系ICU治療。 10時30分患者呼之不應(yīng)， 無自主呼吸， 左瞳光反應(yīng)遲鈍 。 11時57分，建議轉(zhuǎn)ICU。

2019年1月30日15時30分ICU轉(zhuǎn)入記錄：患者四肢有不自主抽動，予鎮(zhèn)靜、 呼吸機輔助通氣等，查血氣PH7.44, 予對癥支持治療。

2019年1月31日14時：外出查頭胸部CT后轉(zhuǎn)我科監(jiān)護治療。CT示：CTA示基底動脈尖動脈瘤術(shù)后，術(shù)區(qū)見金屬彈簧夾影，術(shù)區(qū)偽影，右側(cè)大腦后動脈顯影可，左側(cè)大腦后動脈管腔輕-中度狹窄，雙側(cè)頸內(nèi)動脈管腔輕度狹窄，左側(cè)椎動脈管腔輕-中度狹窄，右側(cè)椎動脈V4段少許硬化，右側(cè)頸總動脈遠段及頸內(nèi)動脈起始處支架術(shù)后，支架內(nèi)通暢， 左側(cè)頸總動脈粥樣硬化， 雙側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室旁腔梗，輕度老年腦改變， 雙側(cè)蒼白球鈣化， 雙側(cè)上頜竇增厚，右側(cè)頂部顱板下鈣化灶。目前診斷：基底動脈尖動脈瘤術(shù)后，肺部感染，糖尿病，高血壓。目前問題： 1. 患者目前昏迷，結(jié)合CT, 不考慮腦出血，不能排除腦梗塞的可能，予對癥處理; 2. 患者目前存在肺部感染，考慮與意識喪失后誤吸有關(guān)，擬今日行纖支鏡檢查 ，予抗感染，巳送檢痰培養(yǎng)， 3. 患者目前存在貧血，考慮與使用雙抗后皮下出血有關(guān)，必要時申請紅細胞輸注 。

2019年2月2日10時患者昨晚間有發(fā)熱，最高時達39.2°C, 予送檢血 培養(yǎng)。痰液培養(yǎng)(20190131):正常菌群生長。目前血象不高，PCT較前下降， 暫不予調(diào)整抗生素。今拔出深靜脈導(dǎo)管，予送檢導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

2019年2月3日10時30分：昨體溫最高時達38.1°C。今調(diào)整抗生素， 予泰能聯(lián)合利奈嗤胺抗感染。

2019年2月13日15時，患者目前仍昏迷，晨測體溫37.0°C, 痰液培養(yǎng)(20190210):粘質(zhì)沙雷菌。予加用復(fù)方新諾明聯(lián)合抗感染。

2019年2月18日15時，患者目前昏迷，與家屬溝通后，擬于明日轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院治療。

醫(yī)喂單： 2019年1月26日，阿司匹林(拜阿司匹林) 0. 1 g PO每日1次，硫酸氫氯咄格雷片(波立維) 75mg PO每日1次 。 2019年1月28日，肝素鈉注射液12500? EXT備注：術(shù)中 。

監(jiān)測單：2019年1月29日，13時血壓98/62mmHg,19時血壓126/53mmHg; 2 019年1月30日， 1時血壓 120/76mmHg, 7時血壓 127/84mmHg, 8時血壓 132/68mmHg、SpO₂90%,8時30分血壓118/52mmHg、SpO₂89%,9時血壓78/46mmHg、 SpO₂26%, 9時30分血72/42mmHg 、 SpO₂73%放射介入護理記錄單： 2019年1月30日9時35分，患者服藥時突發(fā)面色蒼白， 口唇紫組， 雙瞳約6mm, 無對光反射， 無自主活動， 立即吸痰， 吸出血性II度黏痰約10ml。

出院診斷：基底動脈尖動脈瘤， 肺部感染， 糖尿病， 高血壓。

2. 董某娣2019年2月19日至2019年3月26日在南京悅?cè)横t(yī)院的住院病歷摘要(住院號190071): 入院查體：神志昏迷，氣管切開狀態(tài)。出院情況： 患者神志不清， 氣管切開， 留有胃管。

3. 董某娣2019年3月26日至2019年5月28日、 2019年5月28日至2019年7月11日在宜興九如城康復(fù)醫(yī)院的兩次住院病歷摘要(住院號均為 190152):2019年3月26日入院查體:淺昏迷狀態(tài),氣管套管在位,導(dǎo)尿管在位通暢。2019年7月11日出院情況患者淺昏迷狀態(tài),氣管套管內(nèi)痰量較多,部分為黃綠色痰,無發(fā)熱。(診冶概要是診療過程的簡要摘錄，鑒定以委托單位提交的資料為鑒定依據(jù))

四、鑒定過程

2019年12月4日本鑒定所按照相關(guān)規(guī)定，組織聽證會，南京悅?cè)横t(yī)院、宜興九如城康復(fù)醫(yī)院未派員參加，會上醫(yī)患雙方進行了陳述，醫(yī)患雙方共同在場接受調(diào)查提問，并對患者進行體格檢查;雙方當(dāng)事人退場后，專家根據(jù)送檢資料、醫(yī)患雙方陳述及現(xiàn)場調(diào)查的情況進行討論，并發(fā)表意見。聽證會上醫(yī)方稱，對患者行“頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)”，術(shù)前與家屬有溝通，無文字記錄和簽字，患方對此予以確認;2. 患方撤銷以下鑒定內(nèi)容：對“醫(yī)方術(shù)中“多次加收增加風(fēng)險”、替羅非班”的使用、DSA檢查的異議;3.

患方撤銷對南京悅?cè)横t(yī)院、宜興九如城康復(fù)醫(yī)院的鑒定申請。體格檢查：按照SF/ZJD0103003《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》，使用照相機、卷尺等進行檢驗。

患者董某娣平躺于救護車中，神志昏迷，鼻胃管在位，尿不濕使用中，呼之無反應(yīng)，剌痛睜眼，雙瞳等大圓，光反應(yīng)靈敏，雙眼左側(cè)凝視，頸軟，稍抵抗，四肢肌肉萎縮，肌張力高，雙上肢朧反射亢進，雙下肢腿反射未引出，左側(cè)巴氏征(士)，右側(cè)巴氏征(-)。

閱片所見：

宜興市人民醫(yī)院:

2019年1月16日頭顱CT(1742161)結(jié)合2019年1月19日M(1742161)示:雙側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室旁腔梗,雙側(cè)蒼白球鈣化,右側(cè)頂部顱板下鈣化灶。

2019年1月25日腦血管造影(19112)示：基底動脈尖動脈瘤。

江蘇省人民醫(yī)院：

2019年1月29日腦血管造影(801378)示：基底動脈尖部寬頸動脈瘤，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄約50%;2019年2月12日頭顱CT(8013787)示：基底動脈尖動脈瘤術(shù)后，術(shù)區(qū)見金屬影，周圍偽影，顱內(nèi)見散在斑片狀梗死灶，雙側(cè)腦室擴大、腦溝增寬。

五、分析說明

根據(jù)法院提供的病歷資料，結(jié)合本所聽證調(diào)查、體格檢查、閱片所見，專家會診意見、臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范等，分析如下：

1.患者董某娣因在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱MR及全腦血管造影提示“基底動脈尖動脈瘤”，于2019年1月26日入住醫(yī)方放射介入科，其既往有“高血壓”病史20余年、“糖尿病”10余年，醫(yī)方初步診斷“基底動脈尖動脈瘤，2型糖尿病，高血壓”;入院后醫(yī)方完善檢查，行術(shù)前討論，擬于同年1月29日行腦血管造影下”顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)”，術(shù)中造影提示基底動脈尖部寬頸動脈瘤，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄約50%", 醫(yī)方行“基底動脈尖動脈瘤栓塞術(shù)+右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)”，術(shù)后患者意識清醒，生命體征正常，返回病房后血壓76/42mmHg,言語含糊，左側(cè)肢體乏力，醫(yī)方予多巴胺升壓，至1月30日8時前患者血壓維持在132 -9 8 / 8 4 -5 3mmHg, 8時30分至9時30分患者血壓下降至118-72/52 -42mmHg, SpO₂降至90%以下，最低為26%,9 時35分突發(fā)呼吸驟停、意識喪失，醫(yī)方即予尼可剎米，吸痰，請呼吸科會診氣管插管、呼吸機輔助通氣，10時30分患者呼之不應(yīng)，無自主呼吸，左瞳光反應(yīng)遲鈍，轉(zhuǎn)ICU;入ICU后，醫(yī)方行對癥治療，患者意識無改善，伴發(fā)熱、肺部感染，醫(yī)方予抗感染等治療，至2019年2月18日患者仍昏迷，后分別轉(zhuǎn)兩冢醫(yī)院康復(fù)治療。至2019年7月11日末次出院時患者意識處于淺昏迷狀態(tài)。本所2019年12月4日查體，其神志仍昏迷，處于植物生存狀態(tài)。

2.患者董某娣患有基底動脈尖動脈瘤，該動脈瘤位置深，一旦破裂，后果嚴重，具有"顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)”的手術(shù)適應(yīng)癥，無明顯禁忌癥，術(shù)前醫(yī)方就該手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(心梗、腦梗、腦出血等，病情加重，甚至死亡)與患方進行了溝通;術(shù)中發(fā)現(xiàn)見其“右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄，與患方口頭溝通并獲得同意后行“右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)”;醫(yī)方行“基底動脈尖動 脈瘤栓塞術(shù)+右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)”不違反診療規(guī)范。

1月29日術(shù)后(12時許)患者意識清醒，生命體征正常，6小時后心電監(jiān)護示血壓76/42mmHg,神志清，言語含糊，左側(cè)肢體乏力，醫(yī)方予多巴胺升壓，吸氧狀態(tài)下心電監(jiān)護示氧飽和度降至95%。臨床上雖然不存在絕對安全無風(fēng)險的手術(shù)，但醫(yī)方應(yīng)當(dāng)采取必要的防范措施，以有效地防止和控制醫(yī)療風(fēng)險?；颊咴诔鍪中g(shù)室后20小時內(nèi)，監(jiān)測單記載的血壓情況與其入院時 160/94mmHg的血壓(患者既往“高血壓“病史)相比明顯偏低，1月30日上午8時30分至9時30分，期間血壓最低為72/42mmHg, SpO₂最低為26%,呼吸衰竭嚴重，至9時35分患者突發(fā)呼吸驟停、意識喪失。醫(yī)方對患者術(shù)后出現(xiàn)的言語含糊、左側(cè)肢體乏力”及血壓偏低、血氣分析各項指標(biāo)不佳等情況未予重視，沒有及時分析原因，未采取相應(yīng)措施如擴容、氣管插管等，以提高血壓及血氧濃度、改善低灌注和缺氧等，故醫(yī)方對患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥認識不足，未盡到高度注意義務(wù)和風(fēng)險回避義務(wù)，違反相關(guān)診療規(guī)范， 存在過錯。

患者突發(fā)呼吸驟停、意識喪失后，醫(yī)方即予尼可剎米，氣管中吸出血性II度黏痰約10ml,醫(yī)方使用尼可剎米不違反規(guī)范，但無醫(yī)囑記錄，病歷書寫存在不足?；颊叱霈F(xiàn)高燒及肺部感染，院方行痰液培養(yǎng)尋找致病菌，調(diào)整并聯(lián)合使用抗生素;患者痰液培養(yǎng)報告中的“粘質(zhì)沙雷菌”是正常存在于人體中的細菌，該細菌在人體抵抗力下降時致病，為條件性致病菌，不屬于院內(nèi)感染的常見菌種，系患者術(shù)后抵抗力下降致感染。

醫(yī)囑中，2019年1月26日阿司匹林(拜阿司匹林)0. lg PO每日1次， 硫酸氫氯咄格雷片(波立維)75mg PO每日1次，上述兩種藥物的使用劑量不 違反規(guī)范;1月28日術(shù)前討論提及“全身肝素化”，同日醫(yī)囑肝素鈉注射液12500?EXT(備注：術(shù)中)，但在1月29日手術(shù)中無使用記錄，存在不足;在術(shù)中醫(yī)方就“右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)”與患方有溝通，雖取得了患方同意，但無溝通記錄，存在不足。

患者術(shù)后出現(xiàn)的病情變化(血壓偏低、言語含糊、左側(cè)肢體乏力，突發(fā)呼吸驟停、意識喪失等)，主要原因是手術(shù)并發(fā)癥，包括術(shù)后迷走神經(jīng)反射(低血壓)、大腦低灌注、穿支動脈痙攣或細小栓子脫落致梗塞等，同時手術(shù)時間長、患者年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多，也容易導(dǎo)致術(shù)后呼吸中樞抑制、排痰 困難、肺部感染等?；颊吣壳疤幱谥参锷鏍顟B(tài)，考慮系缺血缺氧性腦病所致;醫(yī)方的過錯與患者目前處于植物生存狀態(tài)存在一定的因果關(guān)系，原因力大小考慮為次要因素。

3.患者目前處于植物生存狀態(tài)，參照《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》相關(guān) 規(guī)定，評定為一級傷殘。參照GA/T1193-2014《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》及GB/T31147-2014《人身損害護理依賴程度評定》相關(guān)規(guī) 定，并綜合其實際情況，考慮其誤工期(治療休息期)、護理期2019年1月26日至評殘前日， 營養(yǎng)期180日為宜， 其目前需要護理依賴。

六、 鑒定意見

江蘇省人民醫(yī)院對董某娣的診療過程中存在過錯，過錯與患者目前處于植物生存狀態(tài)之間存在一定的因果關(guān)系， 原因力大小為次要因素。

患者董某娣目前處于植物生存狀態(tài)評定為一級傷殘， 考慮其誤工期(治療休息期)、 護理期2019年1月26日至評殘前日， 營養(yǎng)期180日為宜， 其目前需要護理依賴。