急性心梗未受到重視

南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所

司法鑒定意見書

一、基本情況

委托方：泗洪縣人民法院（2019蘇1324鑒委字第179號）

委托事項(xiàng)：周某蘭的死亡與泗洪縣分金亭醫(yī)院的診療行為之間是否存在因果關(guān)系，如果存在因果關(guān)系，則參與度多少

委托日期：2019年5月8日

繳費(fèi)日期：2019年6月11日

受理日期：2019年7月8日

鑒定材料：

1．泗洪縣分金亭醫(yī)院門診病歷1份

2．泗洪縣分金亭醫(yī)院住院病歷1份（住院號：0201811748)

3．泗洪縣分金亭醫(yī)院患者結(jié)算費(fèi)用明細(xì)清單1份

4．CT片2張

5．法庭庭審筆錄1份，質(zhì)證筆錄3份

6．醫(yī)患雙方陳述材料

聽證日期：2019年7月17日

聽證地點(diǎn)：南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所

患方：聞某、呂慶喜

患者周某蘭，女，1954年11月生，已故

醫(yī)方：泗洪縣分金亭醫(yī)院（張某、陳某軍）

二、基本案情

據(jù)委托方送檢材料：2018年10月7日11：25患者周某蘭因“心前區(qū)疼痛30分鐘，伴嘔吐一次”至泗洪分金亭醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)方”）急診就診，14：30擬“腹痛原因待查”收住醫(yī)方消化科。初步診斷：1.腹痛待查：胃潰瘍?胰腺炎?心肌梗死?2.支氣管擴(kuò)張3.腎結(jié)石4.右肺小結(jié)節(jié)性質(zhì)待定。入院后完善相關(guān)檢查，予解痙、止痛、護(hù)胃、補(bǔ)液等對癥治療.10月9日06：00突發(fā)意識喪失、呼之不應(yīng)，經(jīng)搶救無效，于07：21宣布死亡。

醫(yī)患雙方對醫(yī)方在診療過程中是否存在診療過錯，存在爭議。

患方認(rèn)為：

1. 醫(yī)方對患者的“心前區(qū)疼痛”及心電圖、心肌酶等相關(guān)檢查異常未重視、未給予進(jìn)一步檢查，關(guān)于心源性疾病的治療不到位；

2. 入院后用藥主要針對消化系統(tǒng)疾病，存在誤診誤治的過錯；

3. 搶救不及時，搶救用藥不到位，如胺碘酮、舌下含服硝酸甘油；

4. 醫(yī)方護(hù)理不到位，與醫(yī)囑中的一級護(hù)理不符；

5. 醫(yī)療文件書寫存在錯誤；

6. 會診流于形式，未執(zhí)行心內(nèi)科會診意見。

醫(yī)方認(rèn)為：

1. 入院即告知患者及家屬有病情加重可能；有可能出現(xiàn)急性心跳、呼吸停止等；

2. 患者入院后預(yù)約冠脈CT，因患者自身原因(心率快)檢查暫停；

3. 建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，家人拒絕。
   

三、診療概要

2018年10月7日11：25患者因“心前區(qū)疼痛30分鐘”至醫(yī)方急診就診，門診病史記載：主訴：“心前區(qū)疼痛30分鐘”；病史：伴嘔吐一次...初步診斷：上腹部疼痛待查、急性胃炎、心梗。處理：①胸部+腹部CT...⑤住院(拒)...

2018年10月7日14：30患者周某蘭因“上腹痛3小時、伴嘔吐1次”入住醫(yī)方消化科?；颊哂谌r前無明確誘因下突然出現(xiàn)腹痛，腹痛主要位于上腹部，呈持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇為絞痛，伴飽脹不適，并嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無明顯心慌、胸悶，初未予重視，但上述癥狀較前加重，家人發(fā)現(xiàn)后遂送至醫(yī)方急診就診，急診胸部+腹部CT：兩肺斑片灶、索條，局部繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張；右肺小結(jié)節(jié)，隨訪；主動脈及分支血管壁鈣化；肝臟低密度，請結(jié)合彩超檢查；雙腎小結(jié)石(左側(cè)明顯)可能。予以(頭孢他啶+蘭索拉唑+左氧+654-2)等應(yīng)用后，腹痛無緩解，后急診擬“腹痛原因待查”收住入院。病程中患者神志清，精神欠佳，痛苦貌，未進(jìn)食，無睡眠，大小便未見明顯異常.既往有類似腹痛史、否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)藥物食物過敏史。體格檢查：體溫36.7℃，脈搏74次／分，呼吸20次／分，血壓140／70mmHg。腹肌軟，上腹部輕度壓痛，無明顯的反跳痛。

初步診斷：

1．腹痛待查：胃潰瘍？胰腺炎？心肌梗死？

2．支氣管擴(kuò)張

3．腎結(jié)石

4．右肺小結(jié)節(jié)性質(zhì)待定。

入院后完善相關(guān)檢查，予解痙、止痛、護(hù)胃、補(bǔ)液等對癥治療。

10月7日行醫(yī)患溝通，告知存在病因不明、病情加重、急性心跳呼吸停止等，是否選擇其他醫(yī)師或到其他醫(yī)院進(jìn)行診治，選擇否，家屬聞慶龍簽字。

10月7日11：26心電圖檢查示：竇性心律，輕度ST段壓低。10月7日16：25心電圖診斷（打印）：竇性心律，異常Q波（II，aVF），輕度ST段壓低（V3），心電軸右偏，QT間期延長；診斷（手寫）：竇性心律，V1R／S＞1，下壁異常Q波（II，III，aVF導(dǎo)聯(lián)），請結(jié)合臨床。

血常規(guī)示：白細(xì)胞9.91x10°／L↑，中性粒細(xì)胞8.88x10°／L↑，中性粒細(xì)胞百分比89.6％↑，紅細(xì)胞5.21x102／L↑，血紅蛋白138g／L，血小板207x10°／L；生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶69U／L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶345U／L↑，葡萄糖7.37mmol／L↑；心肌酶譜：肌酸激酶225U／L↑，肌酸激酶同工酶27.6U／L↑，乳酸脫氫酶281U／L↑；超敏肌鈣蛋白0.003ng／ml；凝血常規(guī)：凝血酶原時間14.3s個，部分凝血酶原時間21.8s↑，D-二聚體0.97mg/L↑。

10月7日14：41護(hù)理記錄：腹痛緩解。

10月8日病程記錄：患者腹痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉。查體：腹部隆起，上腹部明顯壓痛，無明顯反跳痛。考慮不能排除消化道潰瘍、消化道腫瘤、冠心病心絞痛發(fā)作可能，積極完善心臟血管造影或冠脈CT進(jìn)一步明確是否有血管狹窄，胃、腸鏡等有創(chuàng)檢查暫不宜操作。

10月8日10：36臨時醫(yī)囑：冠狀動脈CTA。

10月8日醫(yī)患溝通，告知：目前診斷：腹痛待查：心肌梗死？

胃潰瘍？支氣管擴(kuò)張；腎結(jié)石。不排除冠心病，甚至有發(fā)生急性心肌梗死、猝死風(fēng)險，今請心內(nèi)科會診，并給予冠脈CT檢查。

10月8日16：00心內(nèi)科會診記錄，建議：結(jié)合病史，不排除冠心病可能，建議必要時行肌鈣蛋白、心電圖檢查；告知病情及風(fēng)險，必要時行冠脈CT及冠脈造影檢查。

10月9日 07:30搶救記錄: 06:00患者家人代訴患者有肩背部疼痛不適,家人遂將其扶半臥位后,突發(fā)意識喪失、呼之不應(yīng)、口唇紫紺,急呼醫(yī)護(hù)人員,醫(yī)護(hù)人員趕到時觸摸頸動脈搏動消失,心電監(jiān)護(hù)示一條直線,血氧飽和度65%,提示心跳呼吸停止,立即啟動CPR,即予經(jīng)口氣管插管接呼吸球囊輔助呼吸,持續(xù)胸外心臟按壓,并請心內(nèi)科、ICU及麻醉科等多學(xué)科聯(lián)合會診,予腎上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、多巴酚丁胺等反復(fù)應(yīng)用。經(jīng)80分鐘的搶救,患者仍無自主心律及自主呼吸,雙側(cè)瞳孔散大固定,直徑約6mm,對光反射完全消失,大動脈搏動消失,心音呼吸音消失,心電監(jiān)護(hù)示一條直線,07: 21宣布死亡。死亡原因:心臟性猝死;急性心肌梗死。

四、鑒定過程

本案經(jīng)審查材料、補(bǔ)充材料、繳費(fèi)后于2019年7月8日予以受理,并于2019年7月17日在南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所組織醫(yī)患雙方進(jìn)行鑒定聽證會,聽證會由本案第一鑒定人主持,第二鑒定人、咨詢評審專家及醫(yī)患雙方代表出席了聽證會。第一鑒定人在向醫(yī)患雙方告知鑒定人確定、咨詢評審專家選擇方法、回避及相關(guān)程序事項(xiàng)后,由醫(yī)患雙方各自陳述申請鑒定的意見和理由,醫(yī)患雙方接受鑒定人和咨詢評審專家的調(diào)查提問,醫(yī)患雙方退場后,由咨詢評審專家根據(jù)委托方提交的鑒定材料及現(xiàn)場調(diào)查情況,進(jìn)行討論合議,形成合議的咨詢意見,鑒定人結(jié)合專家咨詢意見及相關(guān)資料獨(dú)立作出司法鑒定意見。

本鑒定以相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)、《江蘇省醫(yī)療損害鑒定管理辦法》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、一般診療常規(guī)等作為主要評價依據(jù)。

五、分析說明

1.診療行為評價

根據(jù)醫(yī)方的門診病歷記載,2018年10月7日患者以“心前區(qū)疼痛”為主訴至醫(yī)方急診就診,給予對癥處理癥狀無緩解后當(dāng)日收住入13入院后,根據(jù)病史、臨床癥狀及CT檢查,醫(yī)方初步診斷“腹痛待查：胃潰瘍？胰腺炎？心肌梗死？支氣管擴(kuò)張；腎結(jié)石；右肺小結(jié)節(jié)性質(zhì)待定”，符合臨床診療思路。

入院當(dāng)日行醫(yī)患溝通，告知存在病因不明、病情加重、急性心跳、呼吸停止等情況，并建議轉(zhuǎn)院治療。入院后醫(yī)方予解痙、止痛、護(hù)胃、補(bǔ)液等對癥治療，腹痛有緩解。完善相關(guān)檢查后，其中心電圖及部分心肌酶指標(biāo)存在異常，第二日（10月8日）行醫(yī)患溝通，告知不排除冠心病，甚至有發(fā)生急性心肌梗死、猝死風(fēng)險，并請心內(nèi)科會診，符合臨床診療思路。

10月9日患者突發(fā)意識喪失、呼之不應(yīng)、口唇紫紺，當(dāng)時頸動脈搏動已消失，心電監(jiān)護(hù)示一條直線，心跳呼吸停止。醫(yī)方給予氣管插管接呼吸球囊輔助呼吸、持續(xù)胸外心臟按壓、藥物應(yīng)用等搶救措施，并請心內(nèi)科、ICU及麻醉科等多學(xué)科聯(lián)合會診，一系列搶救措施未見違規(guī)之處。

根據(jù)送鑒的病歷資料、鑒定聽證時醫(yī)患雙方陳述及現(xiàn)場調(diào)查，認(rèn)為醫(yī)方在診療過程中存在以下過錯：

（1）將主訴“心前區(qū)疼痛”的患者收住消化科。

根據(jù)醫(yī)方的門診病歷記載，患者以“心前區(qū)疼痛30分鐘”為主訴至醫(yī)方急診就診，在給予對癥處理癥狀無緩解后，應(yīng)該以患者的當(dāng)時的主訴為依據(jù)將其收住心血管相關(guān)科室，醫(yī)方卻以“腹痛原因待查”將其收住消化科，致患者喪失了在?？平邮芨鼮閷I(yè)治療的機(jī)會。

（2）對患者心電圖、心肌酶異常結(jié)果重視不足。

患者入院當(dāng)日的心電圖及心肌酶譜結(jié)果均提示存在異常，醫(yī)方雖請心內(nèi)科會診，但是對上述異常結(jié)果認(rèn)識不足、重視不夠，會診記錄反映僅“建議必要時行肌鈣蛋白、心電圖檢查；必要時行冠脈CT及冠脈造影檢查”，未能結(jié)合患者高齡、心前區(qū)疼痛的主訴及CT檢查示主動脈及分支血管壁鈣化行綜合分析，建議及時復(fù)查心電圖、心肌酶譜等以明確或鑒別診斷，未給予用藥等治療處理，致延誤了心梗的及時診斷及正確治療，致喪失了有可能挽救患者生命的機(jī)會。10月8日的病程記錄、醫(yī)患溝通、心內(nèi)科會診意見，均提到要行冠脈CT，也有冠狀動脈CTA的臨時醫(yī)囑，但是實(shí)際患者未行該項(xiàng)檢查，在送鑒病歷中也未見未行該檢查的原因的記錄。

2.因果關(guān)系及原因力

該患者死亡后未行尸體病理解剖,其確切死亡原因不能明確。臨床分析其死亡符合心源性猝死,急性心肌梗死可能性大。

根據(jù)患者入院后由本人提供的既往史記載,“既往有類似腹痛史、否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史,加之其癥狀不典型,經(jīng)護(hù)胃、補(bǔ)液治療后腹痛有所緩解,故臨床診斷有一定困難。該患者高齡,急診CT檢查示主動脈及分支血管壁鈣化,說明其自身血管條件不好,且患者10月9日突發(fā)病情加重后,進(jìn)展迅猛,其死亡主要系自身病情發(fā)生發(fā)展的轉(zhuǎn)歸。但醫(yī)方將主訴“心前區(qū)疼痛”的患者收住消化科、對患者心電圖、心肌酶異常結(jié)果重視不足的過錯與患者死亡后果之間亦存在一定的因果關(guān)系,為次要~同等原因。

六、鑒定意見

1.四洪縣分金亭醫(yī)院對患者周某蘭的診療過程中存在將主訴“心前區(qū)疼痛”的患者收住消化科和對惠者心電圖、心肌酶異常結(jié)果重視不足的過錯。

2.泗洪縣分金亭醫(yī)院的診療過錯與患者周某蘭死亡之間存在因果關(guān)系,為次要~同等原因。